UNIDAD
TEMÁTICA Nro. 5
PERITAJE
MÉDICO LEGAL
ANEXO
II
MODELO
INFORME PERICIAL
El siguiente
es un modelo de informe pericial
extractado del libro “La víctima” de Jorge Nuñez de Arco. Sucre 2004:362-376.
CASO
No 5.
SE TRATA DE
UN EX POLICIA, QUE EN PLENA CALLE ASESINA A SU EX MUJER A PUÑALADAS Y LA
DEFENSA APELA ENFERMEDAD MENTAL. ESTE ES EL INFORME A LA AUDIENCIA PROVINCIAL
DE HUELVA, ACERCA DE LA SALUD MENTAL DE:
MARTÍN
VITUTIA CAMACHO
I. PARTE EXPOSITIVA
Paciente de 41 años, con 2
hijos, internado en el Centro Penitenciario de Sevilla II.
ANTECEDENTES PERSONALES
Estudios de BUP sin
terminar. Policía Nacional.
La educación
que ha recibido ha sido normal. En el tiempo que
ha estado ingresado, desde abril, en la prisión Sevilla II, en su Historia Clínica
se recoge que mantiene tratamiento de su psiquiatra con Valium y Rivotril,
hasta el día 20/9/95 en que se sustituye el valium por dorken 25. Para
posteriormente pasar a Sedotime de 30 por la noche, junto al rivotril, que es
la mediación que toma actualmente.
Las analíticas son
normales, hay referido unas negativas a ser explorado por el oftalmólogo, a la
vacuna de hepatitis B y a la prevención antituberculosa.
No hay referido ningún
cuadro de trastornos depresivos, ni psicóticos, que demanden una medicación
añadida. No hay referido ninguna interconsulta al Hospital Psiquiátrico que se
encuentra contiguo al Módulo donde está internado el informado.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Sin antecedentes en
Psiquiatría. Madre intervenida de Bocio. Padre con arterioesclerosis.
PSICOPATOLOGÍA ACTUAL
En el momento de la
exploración se encontraba bien orientado en tiempo y espacio y con buen nivel
de conciencia. No se apreciaba inquietud psicomotriz.
No hay trastornos en la
forma, ni en el curso, ni en el contenido del pensamiento. No hay patología
para pensar en una Psicosis.
No se aprecian síntomas
depresivos. No hay trastornos de memoria. No hay trastornos de conducta.
Durante las entrevistas se
encuentra vestido en chandal y con una camiseta sin mangas, colaborador, en
las conversaciones elude ser preciso utilizando circunloquios, si llama la
atención que con frecuencia culpabiliza a la mujer y a la familia de esta de
las diversos hechos negativos, acontecidos en los últimos años, tanto que
indica que hasta el accidente de coche que sufrió fue consecuencia de que el
vehículo perteneciera a su cuñado y que su mujer le había pedido que lo
condujera.
ESTUDIOS PSICOLÓGICOS
- CUESTIONARIO DE
PERSONALIDAD MMPI.
Se le ha practicado el
Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota.
El hecho de emplear dicho
cuestionario es porque es la más prueba clínica frecuentemente utilizada, ([1])
y de forma comprobada ha sido el más empleado en los Estados Unidos.
En la actualidad esta
siendo empleado en muchos casos Judiciales, de forma mas sistematizada para
proveer de información acerca de la personalidad en acusados o litigantes en
que los factores de ajuste psicológico son pertinentes para resolución del
caso. ([2])
Es un inventario
relativamente fácil de administrar, se responde simplemente con una respuesta
(verdad/falso) a cada ítem. Pueden entenderlo personas de poca cultura. Resulta
fácil de corregir y evitar errores subjetivos. Da una gran confiabilidad en el
procesamiento y elaboración de resultados, se puede repetir fácilmente por
otros técnicos de parte, por lo que resulta que es una determinación decisiva
en casos forenses.
Esta fiabilidad objetiva en
la recogida de datos, en su elaboración y obtención de resultados y su
comparación estadística, es especialmente importante en aplicaciones forenses.
Los perfiles de personalidad y comportamiento resultan fáciles de aplicar en
los casos de corte. Y dado su éxito por la fácil interpretación por los jurados
ha sido tomado en cuenta a la hora de las sentencias. ([3])
RESULTADOS:
Se obtiene en esta escala
el siguiente código de Welsh: 1”64380’2577:22:8
El
perfil obtenido es válido y fiable, ya que las escalas de sinceridad (L),
validez (K) y fiabilidad (F) indican que nuestro informado ha sido sincero en
sus respuestas.
La
puntuación más elevada del perfil corresponde a la escala Hs que pone de
manifiesto la existencia de un fuerte componente de ansiedad, su concepto de
la vida es pesimista y por lo general se encuentra insatisfecho; demanda mucho
la atención de los demás y es muy crítico con lo que hacen los otros.
La
puntuación en la escala Pa nos indica que se trata de una persona es demasiado
suspicaz, sensible e impresionable con la opinión de los demás, resentido,
hostil y con tendencia a discutir. Siente que la vida es injusta con él y
tiende a racionalizar y a culpar a los demás de sus propias dificultades.
Se
obtiene además una puntuación significativamente alta en la escala Pd, lo cual
nos indica que se trata de un individuo muy impulsivo, que procura la satisfacción
inmediata de sus impulsos. Con frecuencia no planea su conducta muy bien y
puede actuar sin considerar las consecuencias de sus actos. Es muy impaciente
y tiene una tolerancia a la frustración limitada. Sus conductas pueden incluir
un juicio escaso y corre riesgos innecesarios. No se beneficia de la
experiencia y puede meterse una y otra vez en las mismas dificultades. ([4])
Por
último, dentro de las Escalas Secundarias, las puntuaciones obtenidas nos
indican que se trata de un sujeto que en la actualidad está inadaptado
psicológicamente y que no está bien preparado para enfrentar los problemas y
las tensiones; carece de confianza en sí mismo y es estereotipado en su enfoque
de los problemas. Carece de sentido del deber hacia los demás y no está
dispuesto a asumir las consecuencias de sus propias conductas, dado su escaso
sentido de la honestidad la integridad y responsabilidad. Hay una escasa
capacidad para controlar las propias conductas.
En síntesis:
Nuestro informado presenta
una personalidad en la que predominan rasgos como la impulsividad, impaciencia
y poco sentido de la responsabilidad. Se encuentra insatisfecho con su vida
pero culpabiliza a los demás de sus propios problemas. Es muy suspicaz; se
encuentra resentido, desconfiado y hostil.
- TEST DE RORSCHAH.
A continuación se
exponen los porcentajes del informado y los parámetros considerados como
normales en el RORSCHACH. ([5])
Se
trata de un sujeto con un buen nivel de inteligencia teórica, aunque con escasa
inteligencia práctica, estereotipado y con tendencia a la reproductividad
(escasa originalidad).
Posee
una escasa sintonía afectiva con el entorno y tiene dificultades para
establecer vínculos afectivos.
Presenta
una gran labilidad afectiva, con gran impulsividad y con dificultades para demorar
o postponer los impulsos.
No hay rasgos patológicos
que puedan llevar a concluir que padezca una enfermedad mental ni trastorno de
personalidad.
- SIDAM. ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA EL
DIAGNOSTICO DE DEMENCIA TIPO ALZHEIMER, DEMENCIA MULTIINFARTO Y DEMENCIAS
DE OTRA ETIOLOGÍA.
Para llevar a cabo tanto el
estudio neuropsicológico como el diagnóstico se han utilizado el Mini Mental
State Examination (Folstein et al, 1975) ([6])
y la ya mencionada Entrevista Estructurada para el diagnóstico de la Demencia
de tipo Alzheimer, Multinfarto y de otra etiología específica según criterios
CIElO y DSMIIIR (Zaudig etal,1991).([7])
MINI MENTAL STATE EXAMINATION: Instrumento de screening
de rápida administración, explora una serie de funciones básicas: orientación
temporoespacial, memoria inmediata, a corto y largo plazo, atención, cálculo,
y capacidad visoespacial. Da una puntuación final sobre 30 puntos,
estableciendose el punto de corte para la patología cognitiva en 24 ,por debajo
de la cual se entiende que hay un deterioro en las funciones superiores. Su
validez y fiabilidad son elevadas y es un instrumento ampliamente utilizado,
estando adaptado en numerosos países para diversidad de poblaciones (Commenges
et al, 1992; Park et al, 1991; Kay et al, 1985)
ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA
DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER, MULTIINFARTO Y DE OTRA ETIOLOGÍA ESPECÍFICA SEGÚN
CRÍTEIOS CIE-1O Y DSMIIIR (SIDAM): La SIDAM fue diseñada no sólo como método de
screening lleva incluido tanto el Mini Mental State de Folstein y
colaboradores, como una versión ampliada del mismo), sino que sin la
complejidad de otros se intenta hacer una aproximación diagnóstica lo más
adecuada posible.
Descripción/la SJDAM
se subdivide en los siguientes apartados fundamentales:
a) Una breve entrevista
clínica semiestructurada, con preguntas abiertas tanto hacia el paciente como a
terceras personas (acompañantes y/o cuidadores); iría encaminada a recoger
información básica acerca de la historia clínica pasada y actual tanto desde
el punto de vista médico como puramente psiquiátrico.
b) Prueba o test estandarizado
a realizar por el paciente, con la finalidad de medir los rendimientos
cognitivos; se compone de 40 ítems (cada ítem puede estar compuesto de varias
preguntas). Las respuestas correctas se suman con lo cual se obtiene la tasa o
puntuación total denominada SISCO (SIDAM Score), que puede oscilar entre O
(trastorno cognitivo máximo) y 55 (ausencia de daño cognitivo). La SISCO puede
a su vez dividirse en 10 subpuntuaciones o subsíndromes (puntuaciones
sindrómicas) que se pueden usar independientemente para evaluar los resultados
en áreas específicas, como memoria, orientación o juicio . Es en este apartado
donde se cubren todos los items del MMSE de Folstein et al (1975) así como de
la versión ampliada del mismo (Farmer y Helzer, 1986).
c) Una lista estructurada para
el diagnóstico de la demencia multiinfarto (DM1), que incluye la Escala de
Hachinski (Hachinski et al, 1975) y la Escala de Isquemia modificada (Rosen et
al, 1980). Es en estas subsecciones
donde también se recoge la información aportada por terceras personas
referente a cambios en la personalidad y actividad social.
d) Un gradiente de severidad
de la demencia (DSMJIIR/ICD10).
e) Una lista de trastornos
médicos pasados y presentes (esta información se obtiene a través de informes
médicos o de la historia clínica).
f) Un resumen de todas las
puntuaciones obtenidas.
g) Un sencillo algoritmo diagnóstico
(DSMIIJR: criterios AE; ICDl0: criterios AlD).
RESULTADOS
- Minimental=27 (menos
de 24 se considera deterioro).
- SISCO= 46 (no hay
deterioro cognitivo global).
- Déficit leve en
memoria inmediata y reciente.
- Orientación cálculo y
copia son normal.
- Memoria a largo plazo
normal.
- Pensamiento abstracto
normal.
- Capacidad de Juicio
normal.
Funciones corticales
elaboradas: afasias, apraxias y agnosias sin alteración.
No cumple los criterios
diagnósticos ni CIE y DSM, para ser incluido en una Demencia ni en un Deterioro
orgánico cerebral.
II.PARTE REFLEXIVA
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
- Si el procesado,
Martín Vitutia Camacho, padece o padecía al momento de autos, alcoholemia,
y qué efecto causa o causaba en el mismo la ingestión de alcohol o a su
abstinencia.
Es necesario
determinar si el informado presentaba una dependencia alcohólica (alcoholismo
crónico) o si se trata simplemente de un Abuso de Alcohol.
El Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales establece los siguientes
criterios para determinar que existe abuso de sustancia, este caso ABUSO DE ALCOHOL (DSMIV:
305.00) ([8])
un patrón
desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un
período de 12 meses:
1) Consumo recurrente de
sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la
escuela o la casa (p. ej. ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados
con el consumo de sustancias, etc.).
2) Consumo recurrente de la
sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (por ej.
conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia)
3) Problemas legales repetidos
relacionados con la sustancia (por ej. arrestos o comportamientos escandalosos
debidos a la sustancia)
4) Consumo continuado de la
sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o
problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia
(p. ej. discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la
intoxicación o violencia física).
- Los síntomas no han cumplido nunca los
criterios para la dependencia de la sustancia.
Para
poder establecer el diagnóstico de “Dependencia del alcohol” las
actuales clasificaciones diagnósticas contemplan la necesidad de que aparezca
el llamadoSíndrome de Abstinencia tras interrumpir el consumo.
1) En
el caso de nuestro informado, no se refiere nada de ello en la historia clínica
de la prisión Sevilla 2, no consta que haya requerido atención médica por
presentar los síntomas propios de este síndrome, a pesar de que tras el
ingreso en prisión se interrumpe el consumo de alcohol.
2) No
tenemos datos que prueben su consumo de alcohol en la magnitud que refiere el
informado. En las declaraciones iniciales de los Policias que le detienen no se
aprecia en ninguna de ellas que se indique un estado de embriaguez, salvo en
una de ellas que indica que el detenido acababa de pedir una copa en el bar
donde lo encuentran.
3) Por
ello se puede indicar que según lo que refiere el informado había un consumo de
alcohol, pero que no llega a ser una dependencia y menos, llegar a causar una
psicosis alcohólica, grado extremo del alcoholismo.
4) No
existen datos que nos hagan pensar que exista un dependencia alcohólica y por
tanto que el día de autos se encontrara bajo efectos del síndrome de
abstinencia, ni datos reales de que estuviera bajo los efectos de una Intoxicación
Alcohólica.
Por
tanto consideramos que el informado no presenta Dependencia Alcohólica, sino
únicamente Abuso de Alcohol y por tanto no ha padecido el llamado Síndrome de
Abstinencia que hubiera podido mermar su capacidad intelectiva y volitiva el día
de autos y tampoco hay referencias que presentara síntomas físicos visibles de
una intoxicación etílica.
- Si el procesado padece
o padecía al momento de autos el denominado “Síndrome del Norte”.
El Síndrome del Norte, es
aquella conducta desviada de algunos miembros de las Fuerzas de Seguridad que
actúan en el País Vasco. Surge como consecuencia de una situación de aislamiento,
al sentirse marginados y rodeados por una sociedad hostil y desafectiva,
sumándose a esta situación de aislamiento otros elementos estresantes.
El Síndrome del Norte se
expresa en forma de un deterioro que lleva a estos pacientes a un
comportamiento de distrés social, familiar o profesional ante el entorno hostil
en constante situación de crítica por su labor, que además es una labor
estresante por el aumento del riesgo vital en sus actuaciones, junto a los
horarios prolongados e irregulares. El cuadro clínico que se genera es el de
trastorno por ansiedad y estrés postraumático, con especial desconfianza y recelo,
con situación de hipervigilancia y alarma y provocando una situación de
agotamiento psicosomático. ([9])
Este tipo de trastorno se
desarrolla después de largas estancias en el País Vasco, cuando es notorio que
los mecanismos de adaptación son ineficaces. En el caso de nuestro informado
las estancias nunca ha sido por periodos largos y por tanto difícilmente las
situaciones de tensión han sido prolongadas.
Por otro lado no hay
constancia de que haya requerido asistencia psicológica o psiquiátrica por
este motivo, ni en esas fechas, ni posterioremente, como es lo habitual en
personas que padecen este trastorno. Y por otro lado, la simple estancia o
destino en el País Vasco, no determina que se desarrolle el trastorno.
En la actualidad además no
presenta una sintomatología que reuna los criterios para el diagnóstico de
Síndrome del Norte.
Por
tanto no hay datos que nos hagan pensar que el informado haya padecido alguna
vez o padezca en la actualidad el denominado Síndrome del Norte.
- Si el procesado padece
o padecía al momento de autos celotipia de base o fundamento alcohólico.
CELOTIPIA ALCOHÓLICA.
El tema de los celos se
encuentra estrechamente ligado a la patología alcohólica, pero dentro de las
psicosis alcohólicas, es decir en los grados máximos de pérdida de contacto con
la realidad.
En orden de frecuencia es
un tipo de psicosis alcohólica de menor frecuencia de presentación en la
clínica, tanto que en la DSM IV, Manual de Diagnóstico de los Trastornos
mentales, ya ni siquiera la cita como tal.
El cuadro clínico se
caracteriza por la presencia de unas ideas delirantes de celos, que pueden
estructurarse en un sistema sólido, con las consiguientes repercusiones en la
conducta del paciente y en la convivencia familiar. Se trata de pacientes un
riesgo alto de actuar sus sospechas y convicciones.
Considerada como una forma
de psicosis alcohólica para AlonsoFernández, uno de los Psiquiatras más
versados en el tema del Alcoholismo, el “delirio de celos” en sentido estricto.
Suele constituir una estructura delirante, asimilable a la esquizofrenia. Se
considera una esquizofrenia desencadena por el alcohol.
Por lo que en el caso de
nuestro informado, dificilmente se puede hablar de celotipias, si no hay
enfermedad mental de base y no hay alcoholismo en la magnitud requerida para
desencadenar una Psicosis alcohólica.
Recordemos
que no hay informes periciales que hablen de una enfermedad mental, que no hay
datos suficientes probados para hablar de un alcoholismo en la magnitud que
refiere el informado, más bien todo lo contrario, en las declaraciones de los
Policías que le detienen no se manifiesta que el informado esté ni siquiera en
estado de embriaguez.
- Si el procesado padece
o padecía el síndrome de “Cola Caballo”.
El
diagnóstico de Síndrome de Cola de Caballo, es un diagnóstico de una enfermedad
física, secuela de un accidente anterior. Una enfermedad física por sí sola no
genera patología mental, no altera la capacidad volitiva ni en este caso le
incapacita para llevar una vida adaptada.
Por lo que hablar de esta
enfermedad física en relación al día de los hechos es irrelevante.
- Si el procesado padece
o padecía de Encefalopatía Minor.
1)
Dicho
diagnóstico no aparece en la Manual de Diagnóstico de Trastornos mentales, DSM
IV, reconocido internacionalmente como el sistema de referencia a la hora de
diagnosticar en psiquiatría.
2)
La
encefalopatía simple o minor, es un trastorno encefalopático base sobre el que
se montan los demás trastornos encefalopáticos; psicopatológicamente se corresponde
con un psicosíndrome orgánico. Con la desintoxicación y abstinencia se consigue
la normalización absoluta a los 3 años. ( [10])
3)
El fundamento de
dicho diagnostico según los forenses que lo exploran en primera instancia es la
existencia de un leve deterioro en sus capacidades intelectivas, medido con el
MMS. Sin que se aporte ninguna prueba objetiva tipo TAC. 4.No hay datos de la
persistencia de dicho trastorno y no han pasado 3 años, desde que se habla de
dicho encefalopatía. Los resultados del Test neuropsicológico y del Test de
Rorschach tampoco hablan de dicha encefalopatía o de sus secuelas.
- Qué efectos pueden causar
sobre la Psiquis del procesado la conjunción de dos o más de las
afectaciones más arriba mencionadas.
En
nuestra opinión, se han descartado todas las afecciones, salvo el consumo
excesivo de alcohol, y el síndrome de cola de caballo.
Únicamente
el consumo excesivo de alcohol pudiera causar alguna alteración, pero nunca una
pérdida de la capacidad volitiva, del saber y entender, sobre el bien y el mal.
- Cuál es el criterio de
los peritos sobre la imputabilidad del procesado.
Dado
que en las sucesivas reuniones de la Asociación de Psiquiatría Forense con los
magistrados se concluye que la imputabilidad es un término legal, que no debe
ser usado ni medido por los peritos psiquiatras, nos abstenemos de hacerlo.
- Características de la
personalidad del informado
Según
los resultados de los test de personalidad que se han aplicado al sujeto, MMPI,
Test de Rorschach, SIDAM, Minimental de Folstein y las entrevistas al
informado, los informes de los Peritos Forenses y el informe del Psicólogo de
la Prisión que nuestro informado posee:
- Buen nivel de inteligencia teórica, aunque con
escasa Inteligencia práctica.
- Escasa sintonía afectiva con el entorno, con
dificultades para establecer vínculos afectivos.
- Es suspicaz y sensible a la opinión de los
demás.
- Tiene escaso control sobre sus impulsos.
- Culpabiliza a los demás de sus propios
problemas.
- Impaciente y tiene una tolerancia a la
frustración limitada.
- Carece de confianza en sí mismo.
- Es estereotipado en su enfoque de los problemas.
- Escaso sentido de la responsabilidad y el
deber. No está dispuesto a asumir las consecuencias de sus propias
conductas
Estos rasgos son
características de su personalidad en la actualidad, pero no se llegan a reunir
los criterios necesarios para configurar una enfermedad mental, ni siquiera un
Trastorno de Personalidad.
III.CONCLUSIÓN
PRIMERA
Nuestro informado a la luz de las entrevistas y
estudios psicológicos administrados, no presenta en la actualidad ninguna
enfermedad mental.
SEGUNDA
En relación a su personalidad se puede afirmar que
hay un predominio de determinados rasgos o características, pero que en ningún
caso configuran un Trastorno de Personalidad. En caso de existir dicho
diagnóstico debería ser previo y haber sido detectado en su ingreso en la
Policía.
TERCERA
Es una persona normal, con poco control de sus
impulsos y con poca tolerancia a la frustración y que proyecta en los demás la
culpa de sus problemas.
CUARTA
En lo momento de los hechos estaban conservadas su
capacidad de entender, querer y de obrar, y no presentaba una perturbación
significativa en el conocimiento de la realidad sabiendo lo que hace y el
alcance de sus acciones.
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Acompaña resultados MMPI y
todo lo necesario para uso exclusivo y posterior interpretación del
profesional, acompaña además bibliografía y exámenes usados.
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